Fallo rechazó la conducta de una obra social que supeditó una prestación urgente a trámites administrativos burocráticos

El juez federal de Victoria, Federico Martín, resolvió “hacer lugar a la acción de amparo interpuesta y, en consecuencia, ordenar a la Obra Social de Docentes Particulares (Osdop), a que proceda autorizar cobertura inmediata integral 100% efectiva, oportuna, completa, de estudio de RNM de plexo braquial izquierdo con neurografía, según prescripción del médico tratante”. Le impuso las costas a la demandada y tuvo presente la reserva del Caso Federal efectuada.

El juez debió resolver el conflicto que se suscitó por acción de amparo contra la Osdop que presentó una afiliada tendiente a que “se le brinde de forma inmediata y con cobertura al 100% de estudio de RNM de plexo braquial izquierdo con neurografía”, que quedó “reducido en determinar si el argumento esbozado por la Osdop, resultan o no suficiente como para descartar una conducta ilegal o arbitraria”.

Carácter indispensable La amparista resaltó que “el estudio reviste carácter indispensable, por tratarse de una técnica diagnóstica avanzada que permite visualizar en detalle los nervios periféricos y detectar posibles lesiones, compresiones o alteraciones que no pueden identificarse mediante estudios convencionales, para el correcto abordaje terapéutico”.

Precisó que el 10 de marzo de 2026 solicitó a la obra social “la cobertura integral del estudio indicado por su médico tratante, sin tener ninguna respuesta de Osdop”. Asimismo refirió “no contar con los recursos económicos suficientes para afrontar el costo del estudio de manera particular, lo que agrava aún más su situación, quedando imposibilitada de acceder por sus propios medios a la prestación requerida”.

Evaluación condicionada La demandada respondió que el 19 de febrero “se le informó, que la práctica solicitada no se encontraba incluida dentro del plan de cobertura”. Destacó que “dicha comunicación tuvo un carácter informativo, sin constituir un acto definitivo ni un rechazo formal de la prestación”.

Así, agregó que el 10 de marzo de 2026 “la actora formalizó un reclamo solicitando la cobertura integral del estudio requerido, por lo que se le dio intervención al área de auditoría médica, quienes determinaron que la práctica no debía ser rechazada de manera automática, sino que su eventual autorización quedaba sujeta a la previa presentación de documentación médica respaldatoria, en particular indicación médica fundada y resumen de historia clínica”.

Añadió que el 13 de marzo Osdop “informó mediante carta documento que la prestación no había sido denegada, sino que estaba en evaluación condicionada al cumplimiento de los requisitos médicos y administrativos mencionados” y destacó que “se registraron intentos de entrega” en tres fechas, “todos ellos con resultado negativo por encontrarse el domicilio cerrado”.

Lo alegado no resulta suficiente Martín, tras analizar las posiciones, entendió que “lo alegado por la aquí demandada al momento de producir el informe del Artículo 8, no resulta suficiente. La Obra Social pretende escudarse en un formalismo al señalar que la prestación ‘no se había rechazado’ sino que su evaluación se encontraba ‘supeditada’ a recaudos adicionales”.

El juez sostuvo que “sin embargo, en la práctica médica, supeditar la entrega de una prestación urgente a trámites administrativos burocráticos constituye una denegación fáctica”. Añadió que “al respecto de dichas manifestaciones, debo indicar que ante los reiterados intentos negativos del correo, y dada la naturaleza del bien jurídico en juego, la demandada debió extremar los mecanismos de comunicación (llamados telefónicos, correos electrónicos o notificaciones por su portal de afiliados)”.

Así, expresó: “Entiendo que la actitud de la demandada, al aguardar pasivamente a que la correspondencia fuera devuelta por ‘plazo vencido’, evidencia una conducta que choca con los intereses en juego”. El magistrado agregó que “es la prestadora quien tiene la carga de asegurar que la información llegue efectivamente al paciente”.

En reiteradas oportunidades Martín recordó que “en reiteradas oportunidades esta magistratura ha sostenido que las vicisitudes administrativas, como las que se presentan en el caso en análisis, no pueden ser un obstáculo que vayan en detrimento de la salud de las personas, a ello debe adunarse la contingencia innecesaria que se genera por la demora en el cumplimiento de la prestación, máxime si se advierte el posible agravamiento del cuadro médico de la amparista, dada la afección que padece”.

En aquella línea argumental agregó que “en el caso, lo indicado por el profesional que asiste a la amparista tiene sustento en un contacto cercano y fluido con el accionante, lo cual resulta cimentado en estudios y análisis, todo lo cual permitió al profesional del arte de curar, concluir respecto de la necesidad y conveniencia de que la prestación requerida tenga las características solicitadas”.

Así, sostuvo que “la no observancia de los requerimientos expuestos por el médico tratante, ponen a la amparista en una posición de vulnerabilidad que debió ser evitada por la aquí demandada”. Finalmente indicó que “era deber de la obra social demandada evaluar la situación de la amparista, y no brindar respuestas que no hacen más que vulnerar derechos de raigambre constitucional, evidenciando de esa manera un obrar que se presenta -al menos en el caso en análisis- como arbitrario”. (APFDigital)