PAMI: auditoría revela red de fraude en prestaciones oftalmológicas

El Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP-PAMI) ha revelado la existencia de una red de desvíos en el sistema de prestaciones oftalmológicas y ópticas, que abarca varias provincias argentinas, entre ellas Entre Ríos. La investigación ha puesto de manifiesto un patrón sistemático de sobrefacturación, recetas apócrifas y prestaciones fantasma, que incluyen circuitos cerrados y cobros indebidos a los afiliados. Los hallazgos, obtenidos a partir de la realización de auditorías prestacionales y cruces de datos del sistema de Órdenes Médicas Electrónicas (OME), sugieren que las irregularidades no se limitan a casos aislados. Provincias como Santiago del Estero, Buenos Aires, Santa Fe y La Rioja también se han visto involucradas en estas prácticas. La auditoría ha identificado al menos cinco modalidades de desvío, siendo la más común la sobrefacturación de anteojos. Según el informe, algunos prestadores emitían recetas de lentes de baja graduación, pero facturaban módulos de alta graduación, llegando a multiplicar el costo hasta cinco veces. Un ejemplo del abusivo esquema es el valor de los módulos facturados: mientras que un módulo real tiene un costo de $4.941, algunos fueron facturados a $27.204. Asimismo, se han documentado casos de 'prestaciones fantasma', donde hasta el 50% de las órdenes carecían de respaldo clínico. Este problema se agrava con la existencia de circuitos de conflicto de interés y el cobro indebido a jubilados por productos que deberían ser gratuitos. En Entre Ríos, el informe destaca una alarmante falta de sustento médico real en la facturación, encontrando múltiples casos de sobrefacturación y recetas emitidas sin dioptrías. Un caso particular involucra a un profesional de apellido S, quien fue responsable de 613 sobrefacturaciones, 151 consultas sin historia clínica y 16 recetas sin datos médicos válidos. La situación en Santiago del Estero se agrava aún más, donde se han identificado 606 casos de sobrefacturación que han ocasionado un perjuicio económico de $10,4 millones, además de la existencia de vínculos familiares entre el médico derivante y el titular de la óptica. Estas irregularidades forman parte de una investigación más amplia sobre el sistema OME, que actualmente cuenta con al menos seis causas judiciales activas. Desde el PAMI, se ha subrayado el compromiso de la actual gestión de investigar y denunciar estos abusos, declarando que se está llevando a cabo un proceso de saneamiento del sistema. Una de las causas más avanzadas se sitúa en Rafaela, Santa Fe, donde se ha solicitado un juicio oral contra un médico y una farmacéutica por la emisión de 636 prescripciones apócrifas, detectadas a través de la ubicación de las direcciones IP de las recetas electrónicas. Además, se han encontrado casos de atención médica improbables, como el de un cardiólogo que registró 689 órdenes en una sola jornada, lo que implicaría un trabajo de hasta 108,7 horas diarias. Estas auditorías se han iniciado bajo la dirección de Esteban Leguízamo, quien al asumir el cargo se encontró con un déficit de 92.000 millones de pesos. La actual administración ha logrado recortar aproximadamente 90.000 millones de pesos en gastos considerados políticos e innecesarios, implementando además controles más estrictos para garantizar que los recursos lleguen efectivamente a sus beneficiarios.